Kurzreferat
Unerwünschte Ereignisse werden oft dem sogenannten "menschlichen Versagen" oder dem "menschlichen Faktor" zugeschrieben. Diese Begriffe umschreiben das Symptom unzulänglicher Systemgestaltung hinsichtlicher menschlicher Leistungsvoraussetzungen, ohne diese zu analysieren. Solche Schlussfolgerungen resultieren in Fehlschlüsse hinsichtlich der Rolle und des Verhaltens des Menschen für die Fehlerentstehung und erlauben keine zuverlässige Systemgestaltung hinsichtlich menschlichen Verhaltens. Die Richtlinie beschreibt das generische Vorgehen der Ereignisanalyse hinsichtlich menschlichen Verhaltens und geht auf die Möglichkeit ein, Informationen aus der Ereignisanalyse zur Systemgestaltung zu nutzen. Die Richtlinie beschreibt, ausgehend von einem unerwünschten Ereignis, wie systematisch vorzugehen ist, um Ursachen für menschliche Arbeitsfehler zu identifizieren, geeignete Abhilfemaßnahmen zu finden sowie aus diesen geeignete Hinweise für die Systemgestaltung zu erhalten.